-病例情况-
一般资料：男，57岁
主诉：反复乏力8年，腹痛伴身目黄染1月余
现病史：患者于8年前无明显诱因开始出现乏力，伴纳差，无发热，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无肢体麻木，曾于7年前住院治疗，查HCV-IgG阳性，ALT91U/L，GGT312U/L，诊断“慢性丙型病毒性肝炎”，予护肝及对症支持治疗，病情好转后出院。此后多次在门诊复查出现转氨酶轻度升高，未规律治疗。1月前患者突发腹痛不适，为右上腹阵发性绞痛，疼痛无向他处放射，伴身目黄染，无恶心呕吐，无腹泻，无排陶土样大便，无尿急尿频尿痛，小便酱油样色。于2023年8月10-16日在我院肝胆外科住院治疗，诊断“胆囊结石并急性胆囊炎”，予止痛解痉、抗感染等对症治疗，症状改善后出院。出院后患者间断有腹痛，身目黄染逐渐加重，尿色加深，为求进一步诊治，再次来我科门诊就诊，门诊拟“黄疸查因”收入我科住院治疗。
既往史：先天性脊柱后凸畸形，既往有诊断“慢性丙型病毒性肝炎、胆囊结石伴胆囊炎、隐性梅毒”等病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。否认结核传染病史。40年前曾有行脊柱手术（具体不详），术中有输血，未出现输血反应，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：吸烟20余年，平均6支/天，已戒烟7年，饮酒约30年，平均1斤/天，已戒酒7年，否认疫水接触史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，可疑冶游史。
体格检查：
T36.4℃ P74次/分 R19次/分 Bp130/83mmHg。
慢肝面容，营养一般，神志清楚，自主体位，应答切题，查体合作。
全身皮肤黏膜、巩膜重度黄染，颈前部皮肤可见蜘蛛痣，肝掌征（+）。
心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。
腹软，腹稍膨，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，Murphy’s征（±），移动性浊音（+），肠鸣音正常。
脊柱后凸，四肢无畸形，双下肢无浮肿。
生理反射存在，病理征未引出。
01
住院检查
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实验室检查
肝功：ALT 26U/L, AST 60U/L, ALP 156U/L，γ-GT 49U/L, TBil 313.4umol/L, DBil 239.4umol/L, IBil 74umol/L ,TBA 231.5umol/L，ALB 31.7g/L, CHE 875U/L (5000-12000)，CHOL 1.39mmol/L，NH3 :116.47umol/L(9-33)
血常规：WBC 5.6*10^9/L,RBC 3.3*10^12/L,HGB 73g/L, PLT 88 *10^9/L
易栓症A：PT 19.5S(11-15), APTT50.4S(31.5-43.5)，纤维蛋白原1.16g/L(2-4)，凝血酶原时间活动度PTA47%（70-120）
乙肝两对半：HBsAg（-），HBsAb（-）
Anti-HCV:（+）
梅毒螺旋体抗体:49.22 S/CO
AFP: 4.29ng/mL(0-7)
HCV-RNA:2.29E6IU/ml
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影像学检查
肝胆脾胰CT：
1.肝硬化失代偿期（脾大、腹水、食管胃底静脉曲张）
2.胆囊结石，瓷化胆囊，肝S8段肝内胆管结石
3.胰头多发钙化斑
胸部CT：
1.双肺散在炎症
2.肺气肿
3.胸腰椎明显后凸畸形
双肾输尿管B超：左肾囊肿
心电图：1.轻度Q-T间期延长；2.异常ST-T改变，提示心肌劳损及前壁心肌供血不足。
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诊断
1、肝硬化失代偿期(丙肝后、酒精性)
2、慢性丙型病毒性肝炎
3、胆囊结石并肝胆道感染
4、肺炎
5、中度贫血
6、胸腰椎后凸畸形
02
治疗过程
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住院治疗
9月20日开始药物治疗：
降血氨——门冬氨酸鸟氨酸针剂
护肝——甘草酸制剂+腺苷蛋氨酸
抗丙肝病毒——索磷布韦维帕他韦
抗感染——哌拉西林钠舒巴坦钠/头孢哌酮钠舒巴坦钠
解痉利胆——屈他维林+中成药
补充白蛋白、利尿——白蛋白+呋塞米+螺内酯
住院期间血氨变化水平
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出院治疗
10月13日病情好转出院，带药1周：序贯治疗，索磷布韦维帕他韦、门冬氨酸鸟氨酸颗粒、腺苷蛋氨酸等。
出院后复查：
治疗期间胆红素、总胆汁酸变化水平
治疗期间血氨变化水平
得益于序贯治疗，出院后各指标仍在下降。
03
病例总结
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病例特点
患者为慢性丙型病毒性肝炎，已进展到肝硬化失代偿期，合并血氨、转氨酶、胆红素异常，同时伴有胆囊结石并急性胆囊炎，胆道及肺部感染，需予以抗病毒、降氨、护肝、抗感染、解痉利胆等综合治疗。
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治疗要点
患者住院期间为降氨护肝，可选择门冬氨酸鸟氨酸针剂+甘草酸制剂+腺苷蛋氨酸的三联疗法，门冬氨酸鸟氨酸是增强氨代谢的代表药物，对肝硬化患者血氨管理疗效确切，有利于改善患者预后。
出院后应选择生物利用度较高的药物序贯治疗，尤其门冬氨酸鸟氨酸颗粒生物利用度为82%，持续口服可使患者的血氨在出院后仍有明显的下降并维持在良好的水平。
加强对慢性肝病患者的随访管理和健康教育，及时针对病因治疗，有利于延缓病情进展。
